어지럼증의 진단적 접근

어지럼증으로

내원한 환자를 진찰할 때 1차적으로 판단해야 할 것은 말초전정질환에 의한 것이냐

중추성 질환에 의한 것이냐 일 것이다.

자세한 병력 청취와 신체검사, 신경학적 검사, 안진 관찰 소견을 종합하여보면

말초/중추성 질환을 감별할 수 있을 것이다.

병력 청취

1. 어지러움의 성질

다양한 증상들이 모두 어지럽다고 표현되지만 각 증상에 따라 유추해 볼 수 있는 질환은 각기

다르므로 그 양상을 가능한 정확히 알아내는 것이 도움이 된다. 가장 중요한 것은 회전성

또는 선상의 움직이는 느낌을 갖는가 하는 것으로 이러한 느낌은 말초 전정장애를 나타낸다고

볼 수 있다.

그러나 한가지 주의할 것은 첫 어지러움 발작 당시에는 회전성 어지러움을

느꼈다가도 이후 만성적인 전정기능 장애 단계로 옮겨지면 비회전성 어지러움만을 느끼는

경우도 있다는 것이다. 오히려 회전성의 유무는 병의 기원에 대한 정보가 아니라

병의 경과에 대한 정보를 주는 것으로 이해하는 것이 정확한데 병의 경과가

급작스러우면 회전성 어지럼을 유발한다고 생각할 수 있다.

2. 어지러움의 발작 양상과 그 경과

어지러움이 급성인지 만성적인(>3일)지 반복적인지를 확인한다.

또한 어지러움을 유발시키거나 완화시키는 요인이 있는지를 검토한다.

어지러움의 지속 시간과 빈도를 기록해 둔다.

3. 동반 증상

이명, 난청, 이충만감, 이통 등 이과적 증상이 있으면 내이 미로 장애에 의한

것일 가능성이 높으며 두통, 손발이나 안면 저림, 연하장애, 언어장애, 복시, 의식소실 등의

뇌신경 증상이 있으면 중추장애에 의한 어지러움의 가능성이 크다.

격심한 어지러움 발작시에는 오심, 구토, 안면창백, 식은 땀 등의 자율신경 증상을 동반하게 된다.

4. 기왕력

두부 외상의 유무, 중이염, 음향 외상, 순환기 질환 등의 과거력을 확인한다.

streptomycin, kanamycin, 혈압강하제, 항경련제, 근이완제 등의 약물 투여 여부를 확인한다.

직업력으로 소음하 작업, 화학약품 취급 공장 근무, 진동 공구의 사용 여부를 확인한다.

어지러움의 병력 청취는 지리멸렬하고 시간이 많이 들지만 진단의 방향을 정하는데

결정적인 부분이라고 할 수 있으며 여기까지 수집한 정보를 종합하면 질환의 윤곽을

대략적으로 그릴 수 있다(Table 1).

진료실에서 행할 수 있는 평형검사

1. 직립반사검사

Romberg test는 양 발을 나란히 모은 상태에서 눈을 뜨고 있을 때와 감고 있을 때

몸이 한쪽으로 기울거나 흔들리는 등 몸의 평형 상태를 비교하는 것이다.

양성 반응은 눈을 떴을 때는 자세가 안정적이나 눈을 감으면 평형을 잃는 것으로

급성 말초전정기관의 장애, 심한 고유감각 장애(말초 신경병증),

65세 이상의 고령 등에서 볼 수 있다.

2. 편위검사

1)지시검사(past pointing test)

환자에게 '앞으로 나란히 자세'를 시키고 검지 손가락으로 검사자의 손가락을 가르키도록 한다.

양팔을 편 상태로 '만세 자세'를 시키고 다시 처음 위치로 돌아오게 한다.

눈을 감은 상태에서 3번 반복시킨다. 말초전정기능 장애의 경우 양쪽 팔이 병변이 있는

쪽으로 나란히 편위되며 중추성 장애의 경우 양쪽 팔의 편위 방향이 일정치 않다.

2)세로쓰기 검사

세로 글씨를 눈을 감고 쓰도록 한다. 말초전정장애에서는 한 방향으로 편위되며 중추성 장애는

편위 방향이 불규칙하게 나타난다.

3) 제자리 걸음 검사

눈을 감고 팔은 앞으로 뻗은 상태에서 제자리 걸음 50회하여 30도 이상 회전하면

그 쪽 전정장애를 의미한다.

4)보행검사

6 m의 직선 위를 전진 및 후진시키고 눈을 감고 같은 방법으로 전진 및 후진한다.

3회 시행하여 전진시 1m 이상, 후진시 1.5 m 이상 편위가 있으면 병적이다.

5) retropulsion test

환자를 서게 한 후 골반을 살짝 밀 테니 한 걸음만 뒤로 물러나라고 한다.

밀었을 때 3 걸음 이상 뒤로 물러나거나 뒤로 넘어지면 양성이며 기저핵의 병변을 의심할 수 있다.

3. 안진검사

1) 자발안진 검사

안진은 병변의 부위에 따라 그 방향, 성상, 지속 시간, 시 고정 효과 등이 다르게

나타나며 이를 토대로 중추성/말초성 질환을 감별할 수 있다(Table 2) .

2)주시안진 검사

환자에게 검사자의 손가락을 보게 하며 정면 좌우상하의 다섯 방향에서 안진을 관찰한다.

3) 두위안진 검사

반듯이 누운 자세에서 고개를 정중앙, 좌우에서, 또 현수 두위에서 정중앙,

좌우로 돌리면서 검사하는데 가능한 서서히 움직이도록 하여 정지된 자세에서의 안구를 관찰한다.

4) 두위변환안진 검사

후반고리관 결석증을 진단하는 Dix-Hallpike 방법은 앉은 자세에서 고개를

45도 돌리고 뒤로 눕혀서 고개가 침대보다 밑을 향하도록 한다.

수초의 잠복기를 지나서 1분 미만 지속하는 지향성의 회전성 안진을 확인한다.

외반고리관결석증을 진단하기 위해서는 환자를 누운 상태에서

머리를 30도 정도 들게 한후 고개를 한쪽으로 재빨리 돌리고 30초간 안구를 관찰한다.

고개를 정 위치로 한 후 다시 반대쪽을 검사한다. 수평형 안진이 나타나며

후반고리관결석 보다 잠복기는 짧고 지속시간은 길다.

5) Skew deviation

말초 또는 중추 이석 장애에 의해 좌우 안구의 수직 위치가 다르게 나타나는 것을 말한다.

6) vestibule-ocular reflex(VOR)

한쪽 전정기능 장애시 병변이 있는 쪽으로 고개를 돌릴 때 VOR의 이득(안구 이동

속도/ 머리 이동 속도)이 떨어지는 것으로 나타난다.

-head thrust test

검사자의 코를 보라고 한 후 환자의 머리를 잡고 양 옆으로 휙 움직인다.

검사자의 코에 시선을 맞추기 위해 안구를 재조정하는 급속 눈 운동이 나타나면

VOR 이 감소된 상태이다.

-head shaking nystagmus

환자의 머리를 30도 숙인 후 좌우 45, 2 Hz 속도로 20회 움직인다.

검사 종료 후 안진이 나타난다면 한쪽 전정기능의 불균형을 의미한다.

-vestibular dynamic visual acuity test

검사자가 2 Hz 속도로 머리를 흔들며 시력을 측정하여 정지했을 때와 비해

시력 차트의 3줄 이상 시력이 떨어진다면 전정 장애를 의미한다.

7) Visual tracking

-smooth pursuit eye movement : 머리는 고정하고 검사자의 손가락을 서서히 움직이며

눈으로 쫓아가게 한다.

-VOR cancellation : 머리도 함께 움직이며 손가락을 바라보게 한다.

말초 전정장애에서는 자발 안진이 심하게 있는 때를 제외하고는 위 두 검사에서

손가락에 계속 초점을 맞출 수 있다. 중추성 질환에서는 초점을 맞추기 힘들거나

급속 눈 운동이 섞인 따라보기(saccadic pursuit)가 나타난다.

8) Saccadic eye movement

검사자의 코를 보게 한 후 20도 각도에 위치한 검사자의 손가락을 보게 한다.

손가락의 위치를 움직이며 급속 눈 운동의 모양, 진폭, 속도, 잠복기를 검사한다.

말초 전정장애는 급속 눈 운동이 정상이나 중추 질환과 안근 장애가 있을 경우

이상 소견을 보일 수 있다.

Table 1. Common disorders classified based on tempo, symptoms,

and aggravating circumstances